2009년 10월 이후 중복가입자에 공제했던 실손보험 자기부담금 10% 돌려준다

금감원 ‘가입자 권익제고 방안’
“약관 명확하지 않아 환급 권고”
앞으론 규정 적시…무조건 부담

정신과 질환 일부는 새로 보장 포함
퇴원시 약제비는 입원의료비로 규정

실손의료보험(실손보험)의 중복 가입자가 불명확한 약관 탓에 직접 부담해야 했던 자기부담금(치료비의 10%)을 되돌려 받게 됐다. 24일 금융감독원은 이런 내용을 담은 ‘실손보험 가입자 권익 제고 방안’을 발표했다.

금감원은 우선 2009년 10월 이후 현재까지 실손보험 중복 가입자한테도 부담시켰던 자기부담금을 돌려주기로 했다. 여러 개의 실손보험에 가입하더라도, 실손보험은 비례보상(실제 발생한 손해에 대해 보상)이 원칙이다. 다시 말해, 의료비를 중복해 보상받을 수 없다. 하지만 표준약관에 이런 내용이 명확하게 나오지 않았던데다 금감원의 유권해석이 오락가락하면서 논란이 일었다.

예를 들어 부담한 입원의료비가 1500만원이고, ㄱ보험사와 ㄴ보험사에 보장한도 5000만원, 자기부담금 10%인 실손보험에 중복 가입한 경우, 애초 금감원은 두 보험사로부터 750만원씩 1500만원 모두를 보상받을 수 있다고 해석했다. 하지만 금감원은 지난 6월 뒤늦게 “자기부담분 10%(150만원)를 제외한 1350만원을 두 보험사로부터 675만원씩 보장받을 수 있다”고 번복했다.

결국 금감원은 “중복가입자에 대한 10% 공제 규정이 약관에 명확하지 않은 상황에서 중복가입자에게 부담을 지게 했던 자기부담금을 다시 돌려주도록 보험사에 권고하겠다”고 이날 밝혔다. 약관이 명백하지 않을 경우 계약자에게 유리하게 해석하는 ‘작성자 불이익 원칙’에 따른 것이다. 금감원은 현재 60만~70만건의 자기부담금 미지급 사례가 있는 것으로 파악하고 있다. 금액으로는 250억~300억원에 이른다.

다만 앞으로는 관련 규정이 표준약관에 들어가면서, 실손보험 중복 가입자는 자기부담금을 무조건 내야 한다는 점에 유의해야 한다. 이는 실손보험에 중복 가입해도 별다른 혜택이 없다는 뜻이다.

또 금감원은 비교적 증상이 명확해 치료 목적이 확인되는 일부 정신과 질환(급여 부분에 한함)을 실손보험 보장 대상으로 추진하기로 했다. 그동안 정신질환은 보장 대상이 아니었다. 아울러 입원환자가 퇴원하면서 처방받은 약제비도 입원의료비에 포함하기로 했다. 입원의료비는 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있는데, 퇴원 시점의 약제비를 통원의료비에 포함하도록 하면 1회당 최고 30만원까지만 보상받을 수 있다. 그동안 약제비에 대한 보험사별 처리 방식이 달라 논란이 됐던 만큼 이번 방침은 소비자에게 유리한 셈이다.

이밖에 국외 장기체류자가 실손보험을 유지하려고 할 경우, 국외에서는 보상받을 수 없는데도 보험료를 납입해야 했지만, 해당 기간 동안 실손보험료 납입을 중지할 수 있는 제도도 마련된다. 또 진료비 영수증 등을 일일이 보험사로 보내어 보험금을 청구하지 않더라도, 의료기관과 보험사를 전산으로 연동시켜 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템도 마련할 계획이다.

이재욱 기자 [e-mail]