우울증·ADHD도 실손보험 보장

내년부터 표준약관 개정

내년부터 실손의료보험의 표준약관이 개정돼, 퇴원할 때 처방받은 약값에 대한 보장한도가 5천만원으로 늘어나고 정신과 질환에 대한 보장 범위도 확대된다. 금융감독원은 이런 내용을 담은 새 실손의료보험 표준약관을 확정해 내년 1월1일 이후 새로 체결하는 보험계약부터 적용키로 했다고 29일 밝혔다. 새 표준약관의 주요 내용을 문답으로 풀어봤다.

퇴원처방 약값 5000만원까지 보상
1년 뒤 재입원 때도 한도까지 보장
비응급환자 응급실 가면 보험 안돼
의사소견 없이 입원땐 혜택 못받아

-퇴원할 때 처방받은 약값은 약제비에 포함되나 통원의료비에 포함되나?

“그동안은 어디에 포함되는지 불명확해 분쟁이 자주 발생했다. 앞으로는 퇴원하면서 의사한테 질병 치료 목적으로 처방받은 약값은 입원의료비로 분류하기로 했다. 이에 따라 퇴원하면서 처방받은 약값은 최고 5천만원까지 일시에 보상받을 수 있다. 통원의료비로 볼 경우 1회당 최고 30만원(180일한도)만 보상받을 수 있는 만큼 혜택이 대폭 늘어나는 셈이다.”

-정신질환도 보장받을 수 있나?

“지금은 정신질환 가운데 치매만 보장 대상이었다. 하지만 내년부터 신규계약에 대해서는 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환도 보장받을 수 있다. 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공황장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이 그 대상이다.”

-입원 의료비 보장 기간이 확대된다는데?

“현재는 입원 치료를 받는 경우 최초 입원일로부터 1년이 지난 시점부터 90일 동안은 보장이 되지 않아 증상이 재발해 다시 입원하는 소비자들의 불만이 컸다. 앞으로는 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 보장받을 수 있게 된다.”

-산업재해 보험에서 보장받지 못한 의료비의 보장 한도도 늘어난다는데?

“산재로 치료받는 경우 산재보험에서 보장하지 않는 본인부담 의료비에 대해 보험사가 40%를 지급해왔다. 이는 현행 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못할 경우 본인부담 의료비의 40%를 지급하도록 규정한데 따른 것이다. 그러나 앞으로는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인 부담 의료비의 80~90%의 보험금을 지급한다.

-응급환자가 아닌 사람이 대학병원(상급종합병원) 응급실을 이용하면 보장 혜택이 줄어드나?

“그동안은 응급환자가 아니더라도 상급종합병원(43개)의 응급실 이용에 따른 관리료(6만원 안팎)을 실손보험에서 지급해줬다. 앞으로는 이 비용을 환자가 내야 한다. 또 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장 받지 못한다.

-실손의료보험에 중복 가입한 사람에 대한 구제책이 확대된다는데?

“보험사가 실손의료보험 판매 과정에서 중복계약 확인 및 비례보상(중복해서 보상되지 않고 복수의 보험사가 보험금을 나눠서 지급) 원칙을 제대로 설명하지 않았다 하더라도 계약일로부터 3개월이 지나면 계약자가 금전적 손해를 구제받을 수 있는 방법이 없었지만, 앞으로는 계약일로부터 5년 이내에 보험료(이자포함)을 돌려받을 수 있게 된다.

-해외에 장기 체류할 경우 보험료를 안 내도 되나?

“가입자가 3개월 이상 해외실손의료보험에 가입하는 경우 기존 실손보험 보험료를 내지 않아도 된다. 또 귀국 뒤 3개월 이상 해외에 체류했다는 사실을 입증하면 냈던 보험료를 돌려 받을 수 있다.

-기존 가입자는 어떻게 되나?

“개정된 표준약관은 내년 1월1일 이후 새로 체결되는 보험계약부터 적용된다. 하지만 기존 계약자도 원할 경우 개정된 약관내용으로 전환해 보험혜택을 받을 수 있다. 다만 개정 약관은 보험금 누수 방지를 위해 기존 약관보다 보험금 지급 기준이 일부 강화되는 부분이 있는 만큼 유불리를 잘 따져보고 전환 여부를 판단하는 게 좋다.

김수헌 기자 [e-mail]