건강보험심평원 ‘구멍 숭숭’

심사 통과 진료비명세서 1만1천건 중 부당청구 4천건

건강보험심사평가원(심평원)이 주로 하는 일은 병원이 국민건강보험공단(건강공단)에 거짓으로나 부당하게 진료비를 청구하는 걸 잡아내는 것이다. 그런데 이 기능에 구멍이 뚫려 있는 것으로 나타났다.

19일 양승조 국회 보건복지위 의원(민주당)이 건강공단으로부터 제출받은 자료를 보면, 심평원에서 문제가 없는 것으로 심사가 완료된 진료비명세서 1만1015건을 건강공단이 재검토한 결과 4089건(37%)의 부당 또는 허위 청구 내역이 있는 것으로 확인됐다. 또 4089건의 부당 또는 허위 청구로 7800여만원이 지출된 것으로 나타났다. 이번 결과는 건강공단이 심평원 심사를 마친 2009년 1월분 진료비명세서 가운데 부당 또는 허위 청구 심사에서 누락됐을 가능성이 높은 ‘50개 유형’의 검사 및 치료 1만1000여건에 대해 지난해 7월부터 6달 동안 건강공단 각 지사에서 현지 조사한 결과를 집계한 것이다.

조사 결과 또 50개 검사 및 치료 유형 가운데 상당수는 부당 청구 등의 비율이 절반을 넘었고, 특수 자기공명영상촬영(MRI)이나 종양표지자 검사 등 14개에서는 부당 청구 비율이 80%를 넘기도 했다. 특히 ‘심박출량 카테터’ 관련 위반 청구는 점검한 23건 모두가 부당 또는 허위 청구된 것으로 확인되기도 했다.

이처럼 허위 또는 부당 청구를 해도 심평원의 심사에 걸리지 않는 이유는, 심평원이 현지 실사를 하지 않기 때문으로 보인다. 양 의원은 “지난해 기준 한해 13억건에 달하는 진료비명세서를 심사해야 하는데, 심평원의 심사인력이 이를 다 감당할 수 없어 이런 문제가 생긴다”며 “건강공단의 급여관리시스템을 통해 진료비 심사 누락을 발굴하고, 이를 다시 심평원 초기 심사에 반영해 건강보험 재정 누수를 최소화해야 한다”고 지적했다.

김양중 의료전문기자 [e-mail]