경찰 “주사제 나눠쓰기로 균에 감염된 신생아 4명 사망”

이대목동병원 신생아 집단사망’ 사건이 발생한 다음 날인 지난해 12월17일 오후 서울 양천구 이대목동병원 신생아 중환자실에서 병원 관계자들이 분주히 움직이고 있다. 사진공동취재단

‘이대목동병원 신생아 사망’ 최종 수사결과 발표
“의사, 환아 1인당 주 2병 처방
간호사에게는 매일 투여 지시”
병원, 요양급여비 부당청구
의료진 7명 검찰 송치 예정

지난해 12월 이대목동병원에서 잇따라 숨진 신생아 4명은 병원 쪽이 불법으로 주사제를 나눠쓰는 과정에서 세균에 감염되었던 것으로 경찰 최종 수사결과 나타났다.

서울지방경찰청 광역수사대(대장 김성종)는 ‘이대목동병원 신생아 4명 사망사건’의 최종 수사결과를 6일 발표했다. 경찰은 “주치의와 교수 등이 감염과 관련한 간호사 관리·감독을 부실하게 해 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염되어 숨졌다”고 밝혔다. 이에 주치의 등 신생아중환자실 의료진 7명 전원을 업무상 과실치사 혐의 기소의견(3명 구속, 4명 불구속)으로 오는 10일 검찰에 송치할 예정이라고 경찰은 밝혔다.

‘이대목동병원 신생아 4명 사망사건’은 지난해 12월16일 이대목동병원 신생아중환자실 인큐베이터에서 치료를 받던 신생아 4명이 오후 9시 31분께부터 오후 10시 53분 사이에 차례로 숨진 사건이다. 국립과학수사원은 지난 1월 “시트로 박터균 감염(패혈증)에 의한 사망으로 추정된다”는 부검 결과를 발표했다. 균 감염 원인을 파악하기 위해 질병관리본부(질본)가 역학조사를 벌인 결과, 사망 전날인 지난해 12월15일 신생아들에게 투여된 지질영양제(스모프리피드, SMOF lipid)가 오염되어 패혈증을 일으킨 것으로 보인다고 판단했다. 이어 질본은 지질영양제가 주사제 준비 단계에서 오염되었을 역학적 개연성 있다고 했다.

경찰은 이번 수사결과 발표에서 ‘분주’라는 주사제 준비 단계에서 위법한 관행들을 확인했다고 밝혔다. 분주란 주사제 한 병을 여러 용기에 나누는 것을 말한다. 경찰 설명을 종합하면, 의사 박아무개씨 등은 지질영양제를 ‘환아 1인당 1주일에 2병’ 처방하면서도 간호사에게는 매일 투여하라는 지시를 해왔다. 이대목동병원은 1993년 개원 당시부터 주사제를 분주하는 관행이 있었다. 그러나 2010년 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 인증기준을 충족하고자 지질영양제를 환아 1인당 매일 1병씩 처방하는 것으로 변경했다. 하지만 박씨 등 의사들은 간호사에게 변경된 처방에 따라 환아 1인당 1병씩 사용하라고 지시하지 않고 오히려 간호사들의 분주관행을 묵인했다.

간호사들은 지질영양제를 나눠서 투약하는 과정에서 주사제 사용 지침과 간호 지침 등을 어겼다고 경찰은 설명했다. 지질영양제 사용지침과 질병관리본부 지침 등을 보면 주사제를 개봉한 뒤 즉시 사용해야 하지만, 간호사들의 주사제 개봉시간과 투여 시간의 차이는 점점 더 벌어졌다. 주사제 준비자와 투여자를 다르게 해 간호 지침도 어겼고, 지질영양제를 개봉해 분주한 뒤 상온에 보관 하기도 했다. 지질영양제 사용 지침은 주사제 개봉 후 즉시 사용하지 않으면 냉장보관하라고 되어 있다.

이어 경찰은 수사를 통해 이대목동병원 쪽이 요양급여를 부당청구한 정황도 확인했다. 경찰은 “병원 쪽은 1993년부터 사건 발생 당시까지 25년 동안 계속 지질영양제 1병을 분주해 썼지만, 2010년부터 환아 1인당 매일 1병씩 투여하는 것처럼 처방하고 심평원에 7년 동안 요양급여비용을 부당청구 했다”고 덧붙였다. 최민영 기자 [e-mail]